Vincenzo Cordiano La decisione della Regione Veneto di sospendere l’erogazione della plasmaferesi e lo scambio plasmatico ai soggetti con elevate concentrazioni di PFAS ha suscitato numerose reazioni e lasciato nello sconforto i soggetti che si erano già sottoposti alla procedura e quelli che erano in lista d’attesa. La sospensione è stata decisa in seguito alle dichiarazioni del ministro della salute e di autorevoli ricercatori che hanno avanzato dubbi e critiche sull’appropriatezza delle tecniche di aferesi plasmatica applicata all’eliminazione dei PFAS dal sangue (ne ho scritto in precedenza). Si conferma così una gestione approssimativa della questione PFAS in Veneto d parte delle Istituzioni regionali e nazionali che ancora una volta si lanciano accuse reciproche. Se è vero che la Regione Veneto aveva inviato a luglio il protocollo, è anche vero che questo non sembra essere stato concordato, a differenza di numerose altre iniziative, per esempio il biomonitoraggio umano e sugli alimenti, con l’Istituto Superiore di Sanità e con il Ministero della Salute. Se è vero che questi hanno atteso sei mesi per rispondere anche vero che non si comprende l’urgenza della Regione Veneto di iniziare il trattamento di soggetti sani ed asintomatici ancor prima di ricevere il parere del comitato etico regionale. È anche vero che non sembra siano stati consultati comitati etici per la sperimentazione clinica delle rispettive province di residenza dei soggetti contaminati ai quali è stata offerta l’aferesi.
La plasmafersi e lo scambio plasmatico applicata ai PFAS sono procedure sperimentali mai utilizzate prima nel mondo per tale scopo
Io sono fermamente convinto che le procedure aferetiche applicate alla rimozione dei PFAS siano da considerarsi sperimentali e come tali debbano essere validate da rigorosi studi preliminari sottoposti ai pareri dei rispettivi comitati etici delle province di residenza degli interessati. Ritengo che non sia etico proporre a migliaia di persone una procedura mai utilizzata al mondo per la rimozione dei PFAS dal sangue, soprattutto nel caso di soggetti giovani, minorenni e completamente asintomatici dal punto di vista clinico. Le linee guida internazionali ed italiane non contemplano specificamente l’utilizzo dell’aferesi per la rimozione dei PFAS. È vero che tali tecniche sono state utilizzate a scopo terapeutico, oltre che per una serie di malattie molto gravi, anche in caso di avvelenamenti ACUTI da sostanze chimiche minacciose per la vita, per esempio le tossine del fungo Amanita Phalloides o di alcuni veleni di serpenti. In questo caso è obbligatorio agire urgentemente con lo scambio plasmatico e/o altre terapie per impedire che le tossine immesse in circolo vadano a depositarsi nel fegato e negli altri organi che possono subire danni gravissimi e potenzialmente fatali nel giro di poche ore. Anche in queste situazioni critiche, purtroppo, il trattamento non risulta sempre efficace, e i pazienti interessati possono avere esiti invalidanti o addirittura il decesso anche quando l’intervento sia stato tempestivo.
Molto diverso è il caso della contaminazione da PFAS. In questo caso si tratta di una avvelenamento cronico, pluridecennale, che vede in gioco molecole non esistenti in natura, che hanno avuto il tempo di penetrare, accumulandovisi, non solo nel sangue ma anche negli organi e nei tessuti dell’organismo. Le peculiarità di questi composti è la loro capacità di legarsi fortemente all’albumina, la principale proteina plasmatica, il cui compito fisiologico è quello di trasportare vitamine, farmaci, ormoni, sali minerali negli organi dove tali sostanze svolgono la loro azione. Le proprietà del legame fra PFAS e albumina costituiscono anche le basi teoriche della probabile efficacia dell’aferesi nell’abbassare le concentrazioni ematiche dei PFAS.
Poiché gli effetti tossici dei PFAS sono determinati soprattutto dalla quantità accumulatasi nel corso degli anni nei vari distretti dell’organismo, è chiaro che, affinché possano aversi benefici clinici dall’aferesi, la condizione essenziale è che, man mano che i PFAS sono sottratti dal plasma, quelli depositati nei tessuti siano spinti ad uscirne e a passare nel sangue. Così, ripetendo più volte l’aferesi, la speranza è che alla fine si riesca a eliminare completamente i PFAS dal corpo intero, non solo dal sangue.
La plasmafersi avrebbe dovuto prima essere valutata con uno studio preliminare su un campione ristretto di soggetti contaminati
Il ragionamento che abbiamo testé compiuto, anche se ha solide basi fisiopatologiche, rimane finora pura teoria, non essendoci stato finora nessuno studio al mondo che abbia risposto ai tanti quesiti che la classe medica si pone a proposito dell’applicazione delle tecniche aferetiche alla rimozione dei PFAS. Innanzitutto, i criteri completamente arbitrari (100 ng/ml per gli adolescenti e 150 ng/ml di sangue per gli adulti) scelti per sottoporre ad aferesi i soggetti contaminati. Questa scelta può far passare il messaggio che un individuo con livelli ematici inferiori ai suddetti non sia a rischio degli effetti tossici da PFAS. Altrettanto arbitraria è la scelta di avviare soggetti asintomatici con più di 200 ng/ml di PFOA allo scambio plasmatico, una procedura molto più invasiva della plasmaferesi che, invece, è riservata a soggetti anch’essi asintomatici ma con livelli inferiori di perfluorurati. Secondo, non è nota l’entità della riduzione attesa delle concentrazioni ematiche né lo sono i livelli minimi di PFAS che si vogliono ottenere, perché evidentemente ritenuti “sicuri”. A tal proposito, studi recenti hanno suggerito che i livelli di PFOA probabilmente non associati all’insorgenza di tossicità nell’uomo, per esempio a carico del sistema immunitario, sarebbero di 0,1 ng/ml di sangue. Ricercatori tedeschi ritengono che le concentrazioni di PFOA e PFOS nel sangue non dovrebbero superare 2 ng/mL e 5 ng/ml, rispettivamente. La media dei residenti nella zona rossa, come è noto, è di circa 70 ng/ml (700 volte superiore al “livello di sicurezza” più restrittivo ) con punte fino a 700 ng/ml circa (oltre 7000 volte tale soglia). Pertanto, se da una parte è degna di lode l’intenzione dei responsabili della sanità pubblica di offrire il massimo ai cittadini contaminati per cercare di mitigare i possibili effetti tossici da PFAS, dall’altra è indubbio che fermarsi a valori superiori a quelli ritenuti “sicuri” potrebbe inficiare i possibili benefici, almeno per una parte dei soggetti trattati con aferesi. È inoltre doveroso ricordare che i livelli ematici di “sicurezza “ sopra ricordati sono superati anche dalla maggioranza di soggetti residenti fuori della zona rossa, che sono esposti alla contaminazione “di fondo”. Quarto, non è stato stabilito l’intervallo ideale fra le sedute aferetiche. E non si tratta di un dettaglio trascurabile, poiché allungando l’intervallo fra una seduta e l’altra si favorisce probabilmente il rilascio di una maggiore quantità di PFAS dagli organi nel sangue, aumentando così al massimo la resa della rimozione e l’efficacia della procedura nelle sedute successive. E che il cosiddetto timing fra le sedute possa essere importante, sembra essere confermato dalla scarsa riduzione delle concentrazioni ematiche di PFAS quando le sedute di scambio plasmatico sono intervallate di una sola settimana, come riferito recentemente dalle autorità che hanno illustrato i risultati ottenuti su una parte dei soggetti trattati. In altre parole, c’è la possibilità che i soggetti siano stati trattati troppo precocemente, con spreco di risorse e induzione di disagi aggiuntivi ai soggetti che, probabilmente, avrebbero potuto ricavare maggiori benefici da sedute più distanziate nel tempo. L’intervallo di una settimana fra una seduta e l’altra, è stato verosimilmente mutuato da quanto avviene con lo scambio plasmatico terapeutico, riservato solitamente a malattie gravissime nelle quali è obbligatorio agire subito per allontanare le molecole patologiche non eliminabili rapidamente con altre procedure. Nella pratica, questa assunzione si è forse rivelata errata, purtroppo, a testimonianza di quanto possa essere pericoloso trasporre automaticamente una pratica medica da un terreno consolidato ad un’area completamente diversa senza le necessarie cautele. Ma questi, come tanti altri aspetti, avrebbero potuto essere chiariti se fosse stato condotto un studio ben disegnato su un campione ristretto di soggetti. Quinto, non è possibile sapere se l’aferesi apporta significativi benefici rispetto ad altre procedure o, addirittura rispetto al non far nulla nel singolo soggetto, se non esperire tutte quelle misure di sanità pubblica che hanno permesso, anche se tardivamente, dopo oltre quattro anni, di azzerare l’esposizione con l’acqua potabile al PFOA e al PFOS, ma non a tutti i PFAS. Ci riferiamo all’interessante dato riferito dalle autorità che hanno riportato come, nell’arco di circa sei mesi, le concentrazioni di PFAS si siano ridotte spontaneamente del 31% circa rispetto ai valori iniziali, mentre dopo 4 sedute di plasmaferesi nell’arco di due mesi la riduzione si è fermata al 35%. Sorge pertanto il legittimo sospetto che la plasmaferesi abbia sortito risultati di gran lunga inferiori o nulli rispetto alla semplice eliminazione fisiologica attraverso i reni e le urine. Sesto, la risalita dei PFAS osservata fra una seduta e l’altra potrebbe essere sì dovuta al loro rilascio dai tessuti nel sangue, ma anche all’assorbimento dei composti perfluorati contenuti negli alimenti vegetali o animali prodotti con acqua contaminata nella zona rossa, il cui commercio e produzione continuano ad essere autorizzati. Settimo, non è a nostro avviso condivisibile la scelta di iniziare il trattamento iniziando da soggetti giovani, sani e asintomatici, con reni funzionanti che, come suggerito dall’osservazione di cui al punto cinque, probabilmente hanno la capacità di eliminare rapidamente e spontaneamente i PFAS dal loro organismo, una volta venuta meno la fonte principale di esposizione, cioè l’acqua potabile contaminata. Sarebbe stato molto più conveniente sottoporre per primi al trattamento i soggetti portatori di una o più delle malattie tumorali e metaboliche-degenerative che sono significativamente più frequenti nelle popolazioni contaminate da PFAS. In questo caso eventuali benefici clinici apportati dalla rimozione forzata delle concentrazioni ematiche di PFAS avrebbero potuto essere più facilmente dimostrati e in tempi più rapidi. Al contrario risulta aleatorio parlare di benefici apportati dall’aferesi a soggetti che stavano benissimo prima e continuano a stare altrettanto bene dopo essersi sottoposti al trattamento sperimentale. A meno che non si consideri un reale beneficio l’aver ridotto i livelli di PFAS a valori ancora molto alti e ritenuti non scevri da rischi da autorevoli studiosi internazionali, in presenza dei quali per esempio, non sono completamente annullati i rischi di aumento del colesterolo (e di tutte le complicanze a lungo termine che potrebbero derivarne), di malattie della tiroide o di danni ai nascituri che continueranno ad essere esposti durante la vita fetale ai PFAS trasmessi attraverso la placenta e dopo la nascita con il latte materno. Nono, ritengo che sia improprio utilizzare il termine di “aferesi terapeutica” in riferimento al trattamento proposto ai giovani della zona rossa, in quanto non si capisce quale sia la patologia o le patologie che sono state curate in quel centinaio di soggetti sani “plasmaferizzati”. Decimo, non ritengo che aver utilizzato l’albumina da infondere a soggetti privi di patologia in atto, e sottoposti a scambio plasmatico per fini diversi da quelli terapeutici, si configuri come un buon uso del sangue e dei suoi derivati. E questo solleva un altro problema etico di considerevole importanza, che è quello del consenso fornito dal donatore all’utilizzo del proprio sangue, che viene donato per essere somministrato a persone gravemente ammalate e non a persone sane.
In conclusione, ritengo gravemente scorretto non aver condotto uno studio preliminare concordato con l’ISS e approvato dai comitati etici provinciali, studio che pure era stato promesso da importanti funzionari della Regione Veneto nel corso di incontri pubblici con la popolazione contaminata del vicentino. Uno studio ben disegnato avrebbe consentito di rispondere ai molti dubbi della comunità scientifica, di conoscere benefici e limiti dell’aferesi applicata ai PFAS ed evitare di seminare il panico nei cittadini contaminati candidabili alla procedura.
